单位类型：________________ 法定代表人(或负责人)：______
保障证号 ：___________ 组织机构代码证号：____________
开户银行账号：____________ 联系电话：____________________
乙方〔职工)姓名：________ 性别：________________________
出生年月： _______________ 再就业优惠证号：______________
实际居住地：______________ 联系电话：____________________
劳动保障卡号 ：___________ 身份证号：____________________